Casus 5

By | 29 april 2013

smiley-koninginnedag

Het is Koninginnedag 2013 en je bent overdag aan het werk op een SEH in de regio Zuid-Holland. Om 12:26 uur gaat de CPA telefoon en wordt gemeld dat tijdens de feestelijkheden een aantal feestvierders in een openbare gelegenheid onwel is geworden. Het is nog onduidelijk wat de oorzaak is, maar een 5-tal patiënten worden vervoerd per ambulance naar omringende ziekenhuizen. Een ervan komt per ambulance naar jou SEH.

Het gaat om een 29 jarige man. De ambulance broeder meldt telefonisch dat hij bij aankomst een aparte geur rook in de omgeving en een verwarde man aantrof met een glasgow coma scale van E3M5V2. Hij was klam en cyanotisch. Wat verder opviel was dat hij een onregelmatige fors piepende ademhaling had. Zijn overige controles waren: bloeddruk 150/80 mmHg, pols 155/min. Saturatie is niet goed meetbaar, maar ze zijn gestart met 100% zuurstof via een Non-Rebreather Masker. Binnen 10 minuten zijn ze bij jou.

1. Je besluit deze patiënt op te vangen op de acute kamer. Welke voorbereidingen tref je bij deze vooraankondiging?

Bij binnenkomst verricht je de primary survey en constateert een achteruitgang van bewustzijnsniveau en dreigende respiratoire insufficientie. De patiënt wordt middels rapid-sequence-induction (RSI) geïntubeerd. Vlak voor je RSI constateer je onwillekeurige bewegingen aan de extremiteiten met enkele spierfasciculaties. Deze verdwijnen na de RSI. Tijdens de rest van de primary survey vallen verder de volgende observaties op: patiënt is diaforisch, heeft een tachycardie van 140/min, heeft een hypertensie van 170 mmHg systolisch en symmetrische pinpoint pupillen.

2. Je denkt aan een blootstelling aan een toxische stof c.q. gas. Zijn je bevindingen te categoriseren in een toxidroom? Zo ja, welk toxidroom?

3. Wat zijn differentiaal diagnostisch je overwegingen op dit moment?

Inmiddels druppelt via nieuwsberichten en het internet door dat men denkt aan een intentionele blootstelling aan een onbekende toxische stof of gas in het kader van een terroristische aanslag. Meerdere omstanders, inclusief medische en andere hulpverleners, klagen in meer of mindere mate over hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien, misselijkheid en buikkrampen.

4. Op basis van je bevindingen en deze informatie, besluit je om empirisch medicamenteus te antagoneren en aanvullende maatregelen te nemen. Welke maatregelen tref je? Welke antidota geef je en leg uit via welk mechanisme je verwacht dat deze de toxiciteit tegen gaan?

De eerste gegevens van je aanvullend onderzoek komen binnen: je arteriële bloedgas toont de volgende uitslag:

pH 6.95,
pCO2 8.4 kPa
Bic 10
BE -8.0
pO2 15.2 kPa
saturatie 90%

Lactaat 10.8

5. Hoe interpreteer je de uitkomsten van deze bloedgas? En welke maatregelen tref je naar aanleiding hiervan?

6. Hoe schat je de prognose in voor deze patiënt, indien adequaat behandeld?